AllgemeinesDie Hämorrhoiden gehören zum natürlichen Abschluss-Systemdes Enddarmes und sorgen für einen luft- und wasserdichtenAbschluss. Sie gehören zur Anatomie des menschlichenKörpers und verursachen normalerweise keine Beschwerden.Ist das empfindliche Zusammenspiel der Schließmuskeln,des Blutzuflusses und Abflusses gestört, kommt es zunächstzur Vergrößerung dieser „Schwellkörper“. Besteht dieseVergrößerung über eine längere Zeit wird das empfindlicheund dünne Gewebe dauerhaft geschädigt, das Gewebe„leiert aus“. Da der luft- und wasserdicht Abschluss nichtmehr gewährleistet ist und das Gewebe dünner undempfindlicher wird, entstehen Beschwerden, die derMediziner als Hämorrhoidalleiden bezeichnet.UrsachenDie Ursachen für ein Hämorrhoidalleiden sind mannigfaltig.Faserarme Ernährung, chronische Verstopfung, harter Stuhl,Bewegungsmangel, starkes Pressen bei der Entleerung,aber auch chronische Durchfälle, Übergewicht,ungewohnte körperliche Anstrengung, Kaffee, Alkohol,scharfe Gewürze oder Sitzen auf kalter Unterlage werdenin der Fachliteratur häufig benannt. Ebenso kann es imRahmen von Schwangerschaften zur Vergrößerung derHämorrhoiden kommen. Symptome - BeschwerdenDie Beschwerden, die durch erkrankte Hämorrhoidenentstehen können, sind vielfältig. Juckreiz, Brennen,Schmerzen, Ekzeme, Blutauflagerungen, Blut auf demToilettenpapier, Stuhlschmieren (Soiling) sind die häufigstenSymptome. Allerdings können auch andere Erkrankungen,insbesondere auch bösartige Veränderungen des Enddarmesund Analkanals, diese Beschwerden verursachen.Daher ist eine proktologische Untersuchung und bei Auftretenvon Blut im Stuhl auch eine Darmspiegelung (ab dem 55.Lebensjahr oder bei Darmkrebserkankungen in der Familie)immer zwingend erforderlich. Konservative Therapie = Behandlung ohne OperationEs gibt eine Vielzahl von Salben, Zäpfchen und sonstigenkonservativen Behandlungen, die die Beschwerden beierkrankten Hämorrhoiden lindern können. Wichtig ist zudemeine Stuhlregulation durch ballastreiche Kost oder ggf. durchmedikamentöse Unterstützung z. B. mit Präparaten auf derBasis von Leinsamen oder Plantago-Samen. Ist dasempfindliche Gewebe aber einmal dauerhaft geschädigt,kommt es nicht mehr zur Rückbildung dieser Schäden.Das heißt, die medikamentöse Behandlung ist nur sinnvollzur Linderung der Symptome. Zur Beseitigung desDauerschadens im Bereich des Hämorrhoidalkissenssind andere Therapien in Abhängigkeit vom Stadiumzu empfehlen. Stadium I und BehandlungKennzeichnend für das Stadium I ist die einfache, auf Dauerbestehende Vergrößerung der Hämorrhoide(n). Alle obenbeschriebenen Symptome können bereits in diesemStadium auftreten.Ziel der Therapie ist die Drosselung der Blutzufuhr zu demHämorrhoidenkissen und die Befestigung der Hämorrhoide(n)an der Schleimhaut des Enddarmes. Es gibt zwei Möglichkeitender Therapie, die dieses Ziel erreichen. Bei der Sklerosierungwird oberhalb der Hämorrhoide eine ölige Flüssigkeit(Phenolmandelöl) unter die Schleimhaut gespritzt(Verfahren nach Bensaude/Blanchard). Es entsteht eineentzündliche Reaktion, die nach 4-6 Wochen zu einerSchrumpfung und narbigen Anheftung führt. Das Verfahrenist schmerzlos, kann ambulant und ohne Betäubungdurchgeführt werden. Ein weiteres Sklerosierungs-verfahren ist die Methode nach Blond.Die Infrarotkoagulation (Methode nach Neiger) führtüber eine gezielte Hitzeeinwirkung ebenfalls schmerzfreizu dem gleichen Effekt.Sind alle drei Hämorrhoidalknoten betroffen, sind in der Regelzwei Sitzungen erforderlich. Vorteilhaft ist dieses Verfahren,wenn leichte Blutungen als Hauptsymptome vorliegen.Beide Verfahren haben wenige Komplikationen.Entzündungen, leichte Blutungen, Thrombosen, Stuhldrangfür eine kurze Zeit können vorkommen. Das endgültigeErgebnis ist in 4-6 Wochen erreicht. Stadium II und BehandlungIn diesem Stadium ist das umgebende Bindegewebe derHämorrhoide(n) bereits mitgeschädigt. Die Hämorrhoiderutscht (prolabiert) beim Pressen in den Analkanal. Nachdem Pressen ist das Bindegewebe aber noch in der Lagedas Hämorrhoidenkissen an die normale Positionzurückzuziehen.Ziel der Therapie ist eine Drosselung der Blutzufuhr und einefeste Fixierung der Hämorrhoide am oberen Pol, um denProlaps zu beheben. Eine Möglichkeit ist die Drosselung derBlutzufuhr und Fixierung des Hämorrhoidengewebes durcheinen Gummiring (Gummibandligatur nach Barron). Dieserwird über ein spezielles Gerät schmerzfrei oberhalb desHämorrhoidenknotens platziert. Diese Methode wird in derBundesrepublik häufig durchgeführt. Komplikationen sindzwar selten, dann aber unter Umständen nicht unerheblich.Schmerzen, Thrombosen, Stuhldrang, Fremdkörpergefühl,Verstopfung, die Entwicklung von Geschwüren, Infektionenund vor allem starke Nachblutungen sind in einem geringenProzentsatz beobachtet worden.Als Alternative bietet sich daher ein neues modernes Verfahren an,bei dem mit einem speziellen Operations-Proktoskop mitUltraschall-Sonde die blutversorgenden Gefäße derHämorrhoiden gezielt aufgesucht und mit einer Nahtverschlossen werden. Diese Hämorrhoiden-Arterien-Ligatur(HAL, Methode nach Morinaga) ist zwar aufwendiger,in einigen Fällen ist eine Teil- oder Vollnarkoseempfehlenswert, die Komplikationsraten sind aber niedrigund der Anteil an schweren Komplikationen nach derzeitigerErfahrung deutlich geringer. Langzeitergebnisse dieses Ver-fahrens liegen noch nicht in ausreichendem Maße vor, daherist die Methode wenig verbreitet.Auch bei diesen Verfahren ist der Operationserfolgin der Regel nach 4- 6 Wochen erreicht.Stadium III und BehandlungIn diesem Stadium ist das Bindegewebe der Hämorrhoidebereits so weit geschädigt, dass es zu einem ständigenVorfall des Hämorrhoidenknotens in den Analkanal kommt.Allerdings ist es noch möglich, den Knoten durch sanftenDruck in den Analkanal zurückzuschieben. Häufig ist zudemdie Schleimhaut des Enddarmes soweit „ausgeleiert“, dassdie Schleimhaut aus dem Analkanal hervortritt (Mukosaprolaps).Die “Sonderform” des Mukosaprolaps findet man zudem nachhäufigen Sklerosierungen (Verödungen) und bei weiblichenPatienten mit chronischer Obstipation (Verstopfung).Wiederum bieten sich mehrere Möglichkeiten der Therapiean. Alle Methoden erfordern eine Narkoseform. Sind maximalzwei Knoten betroffen und ist der Vorfall der Schleimhautdes Enddarms nur gering sollten die betroffenen Knotenoperativ entfernt werden. Mehrere Methoden stehen zurVerfügung, bei allen Verfahren wird das erkrankte Gewebekomplett entfernt, die Wunde entweder offen gelassen(Milligan-Morgan), teilweise verschlossen (Ferguson),komplett vernäht (Parks) oder durch eine kleine plastischeKorrektur verschlossen (Fansler-Arnold).Allen Verfahren ist gemeinsam, dass eine Operation in derhochsensiblen Zone des Analkanals vorgenommen wird,daher ist nach der Operation mit Schmerzen zu rechnen.Weitere Komplikationen sind Infektionen, Thrombosen,Fremdkörpergefühl, Stuhlschmieren, Verstopfung undNachblutungen. Eine häufige Folge der Operation ist ein1-2 Tage anhaltender Harnverhalt auf Grund vonSchmerzreflexen, vor allem bei männlichen Patienten.Bei ausgedehnten Operationen kann durch Vernarbungeine Engstellung des Analkanals (Stenose) resultieren.Die Zeit bis zur endgültigen Abheilung der Wunden kannbis zu 3 Monaten betragen.Ist der Schleimhautvorfall sehr ausgeprägt oder/und sind alledrei Hämorrhoidenknoten betroffen bietet sich als alternativesVerfahren die seit 1995 von Dr. Antonio Longo etablierte an. Mit einem speziellen Gerätwird bei dieser Technik ein Streifen der Enddarmschleimhautvon 2 – 4 cm Breite kreisrund herausgestanzt und mit einerKlammerreihe aus feinen Titanklammern sofort wiederverschlossen. Der Effekt ist ein „Lifting“ des Analkanals.Die erkrankten und vergrößerten Hämorrhoiden werden nichtkomplett entfernt, sondern im Idealfall wieder an dienatürliche anatomische Position zurückverlagert.Die Operation erfolgt oberhalb der sensiblen Zone im Bereichder Enddarmschleimhaut und ist daher deutlich wenigerschmerzhaft als die operative Entfernung derHämorrhoidenknoten.Dieses operative Verfahren erfordert eine Teil- oder Vollnarkose.Auch bei diesem Verfahren sind typische Komplikationenbeschrieben. Nachblutungen, kurzzeitige Schmerzen undInfektionen sind selten in der ersten Woche nach der Operation.Über wenige Wochen kann sich ein Fremdkörpergefühl,Stuhldrang, Stuhlschmieren und Verstopfungen einstellen.Diese Beschwerden verschwinden fast immer 2 – 3 Wochennach der Operation. Auch bei dieser Operation besteht dieGefahr der Stenose. Das endgültige Ergebnis der Operationist in ca. 3 Monaten zu erwarten. Stadium IV und BehandlungBeim Stadium IV hat der Vorfall der Hämorrhoide zu einerFixierung des Gewebes außerhalb des Analkanals geführt.Der Hämorrhoidalknoten lässt sich nicht mehr in denEnddarm zurückschieben.Als Verfahren der Wahl ist die Resektion mit plastischemVerschluss der Wunde nach Fansler-Arnold zu wählen.Bei ausgeprägten Befunden sind eventuell mehrereOperationen erforderlich, um Komplikationen undvor allem eine ausgedehnte Vernarbung mit Gefahrder Engstellung des und des Gefühlsverlustes im Bereichdes Analkanals (Gefahr der Stuhlinkontinenz) zu vermeiden.Ist die Reposition teilweise noch möglich (Stadium IVa) istauch die nach Longo möglich.Sollten 3 Monate nach Operation Anteile der Hämorrhoidenzurückbleiben ist ggf. eine Nachoperation notwendig.Nachbehandlung nach OperationenDie Nachbehandlung aller Behandlungsmethodenerfolgt durch medikamentöse Stuhlaufweichung,Gabe von Schmerzmedikamenten, örtliche Anwendung vonschmerzstillenden Salben, ggf. mit Sitzbädern.Nach der Entleerung sollten offene Wunden mit Wasser(lauwarmes Ausduschen) gereinigt werden.
Zeichnungen und BilderDr. med. J. Ladra
Schleimhautvorfall - Mukosaprolaps
Hämorrhoiden III° - 3 Segmente
Hämorrhoiden III° - 2 Segmente
prall gefüllte perianale Venen in derSchwangerschaft - keine Hämorrhoiden
Gerät für Gummiligatur, durch Unterdruck wird dasGewebe angesaugt, anschließend wird ein Gummi-ring über das Gewebe geschoben, die Prozedur istschmerzlos.
Gerät für Gummiligatur, der schwarze Gummiring istgut erkennbar.
Gummibandligatur im Bereich einer Hämorrhoidebei 11 Uhr in Steinschnittlage