Proktologische Untersuchung

Allgemeines Die Untersuchung ist für den Patienten sicher (auf Grund des natürlichen Schamgefühls) unangenehm, nicht jedoch für den Untersucher. Ärzte, die sich speziell mit Erkrankungen des Enddarms und des Afters befassen, sind es gewöhnt, diese Untersuchungen durchzuführen. Die Ängste der Patienten, während der Untersuchung Stuhl oder Winde zu verlieren, sind völlig unbegründet. In meiner über fünfundzwanzigjährigen Tätigkeit in der Chirurgie und Proktologie sind derartige unangenehme Situationen für die Beteiligten noch nicht vorgekommen. Der Arzt wird in jeden Fall versuchen, Schmerzen für den Patienten zu vermeiden und versuchen, das Schamgefühl des Patienten durch eine vertrauensvolle Atmosphäre zu reduzieren. In manchem Fällen ist es notwendig, den Enddarm vor der Untersuchung durch einen kleinen Einlauf zur reinigen. In der Regel ist dies sicher nicht notwendig, da der Enddarm bei einem gesunden Patienten nicht stuhlgefüllt ist. Der Patient kann die Untersuchung dadurch vereinfachen, in dem er versucht, sich möglichst zu entspannen und den Aufforderungen des Untersuchers Folge zu leisten. Position des Patienten Linksseitenlage (SIMS Position) Der Patient legt sich auf einer flachen Untersuchungsliege auf die linke Seite und zieht die Knie an den Bauch. Auf diese Weise hat der Untersucher Zugang zum After und dem Enddarm. Dies ist die bei uns die übliche Untersuchungsposition. Steinschnittlage (Gynäkologische Position) Die Untersuchung erfolgt in einem speziellen proktologischen Untersuchungsstuhl, ähnlich einem gynäkologischen Stuhl. Auf diese Weise hat der Untersucher Zugang zum After und dem Enddarm. Bei Patientinnen mit einer Beckenbodensymptomatik hat der Untersucher zudem die Möglichkeit, den gynäkologischen Bereich auf Veränderungen zu untersuchen. Bezeichnung der Position von Veränderungen Proktologen haben sich darauf geeinigt, Veränderungen des Afters und des Enddarmes gleichförmig zu beschreiben. Hierzu wird der kreisrunde After wie eine Uhr eingeteilt. Vorne (bei der Frau zur Scheide, beim Mann zum Penis) ist 12°° Uhr, hinten 6°° Uhr. Die typischen Hämorrhoidalpolster finden sich z. B. bei 3°°, 7°° und 11°° Uhr. Auf diese Weise kann die Position eines erkrankten Bereiches exakt beschrieben und von jedem anderen Arzt wieder gefunden werden. Der Untersuchungsgang Inspektion Die Untersuchung beginnt mit einer Betrachtung (Inspektion) des Afterbereiches. Hierbei wird die Haut auf Veränderungen (z B. Rötungen, Schwellungen, nässende Stellen, Hautfalten=Marisken) untersucht. Anschließend wird der Bereich um den After abgetastet, um z. B. Verhärtungen und druckschmerzhafte Stellen zu finden. Der After wird nun leicht und vorsichtig etwas auseinander gezogen. Dabei lassen sich Veränderungen wie Analfissuren und kleinere Polypen, Fisteln und vorfallende Hämorrhoiden erkennen. Unter Umständen wird mit einem feinen Watteträger die Empfindlichkeit der Region im Bereich des Afters (Sensibilität) überprüft. Rektal-digitale Untersuchung Nach Eincremen des Afters mit einem Gleitmittel erfolgt nun das Einführen des Fingers in den Enddarm. Der Patient wird dabei aufgefordert leicht, wie zur Stuhlentleerung zu Pressen. Dies erleichtert grundsätzlich das Einführen des Fingers oder proktologischer Instrumente und vermeidet Schmerzen. Nochmal: Die Ängste des Patienten, bei der Untersuchung Stuhl oder Luft zu entleeren, ist völlig unbegründet. Die jetzt folgende, so genannte rektal-digitale Untersuchung, ist der wichtigste Teil der proktologischen Untersuchung. Der erfahrene Proktologe ist in der Lage, sich ein umfangreiches Bild über Erkrankungen des Afters und des Enddarmes zu machen. Beurteilt wird die zunächst die Weite des Analkanals, ebenso wie die Spannung der Schließmuskulatur (Tonus). Somit kann eine eventuell vorliegende Enge (Stenose) des Afters oder ein Schließmuskelkrampf bereits erkannt werden. Polypen, Narben, Fibrome, Fisteln können im Bereich des Analkanals ertastet werden. Weiter innen erfolgt das kreisrunde Austasten des Enddarmes. Mehr als 20% aller Enddarmtumore können bereits im frühen Stadium durch diese Untersuchung entdeckt werden. Beurteilt wird zudem die Weite und Dehnbarkeit der Darmwand, Ausbeulungen der Darmwand nach vorne bei Frauen (s. Rektozele) und die Prostatawand bei Männern. Die anatomische Unversehrtheit der Muskulatur des Analkanals wird durch das Austasten überprüft, außerdem wird der Patient aufgefordert zu Kneifen und zu Pressen, um die Funktion und das Zusammenspiel der Muskeln zu überprüfen. Hämorrhoiden kann man nur tasten, wenn chronische Veränderungen oder Thrombosen vorliegen. Proktoskopie (Spiegelung des Analkanals) Ein Proktoskop ist ein 10 bis 15 cm langes Rohr mit einem Durchmesser um die zwei Zentimeter, für bestimmte Erkrankungen, für Jugendliche und Kinder stehen auch dünnere Geräte zur Verfügung. Zum Einführen des Rohres besitzt das Proktoskop einen Innenteil, der wie eine abgerundete Kirchturmspitze geformt ist und dadurch das Einführen in den Enddarm erleichtert und Verletzungen des Enddarmes vermeidet. Dieser Innenteil kann dann entfernt und eine Lichtquelle angebracht werden. Zum Einführen des Proktoskops wird der Patient wieder aufgefordert, leicht zu Pressen. Das mit Gleitgel eingeschmierte Proktoskop wird nun mit sanftem Druck mit leicht drehenden Bewegungen eingeführt, anschließend der Innenteil entfernt und die Lichtquelle angebracht. Das Proktoskop ermöglicht die Betrachtung des unteren Enddarms, der Hämorrhoidalzone und des Analkanals. Entzündliche Veränderungen im Bereich des Enddarmes (Proktitis), Polypen, Fibrome und vor allem Blutungsquellen können erkannt werden. Beim Zurückziehen des Proktoskops finden sich vielleicht Vernarbungen, Fisteln und Einrisse der Analkanalhaut (Fissuren). Zudem dient das Proktoskop der Bestimmung des Stadiums beim Hämorrhoidalleiden. Allerdings sind sich mittlerweile viele Proktologen darüber einig, dass das Stadium des Hämorrhoidalleidens mit der Proktoskopie häufig zu niedrig eingestuft wird. Das heißt, dass nach der Voruntersuchung zweitgradige Hämorrhoiden sich in Narkose oft als drittgradig erweisen, da der Schließmuskel in einer Narkose vollkommen entspannt ist. Dies hat natürlich Konsequenzen für die Wahl des Behandlungsverfahrens. Wir fordern daher während der Untersuchung mit dem Proktoskop den Patienten auf, zu pressen. Dadurch ist ein Vorfall von Hämorrhoiden oder Enddarmschleimhaut und ein innerer Rektumvorfall leichter erkennbar Bestimmte Behandlungsformen des Hämorrhoidalleidens (z. B. die Hämorrhoidensklerosierung) werden durch die Öffnung des Proktoskopes durchgeführt. Dies kann ohne Betäubung geschehen, da die Schleimhaut des Enddarmes und damit der Ort, an dem die Therapie erfolgt, völlig schmerzunempfindlich ist. Rektoskopie (Spiegelung des Enddarmes) Auch bei dem Rektoskop handelt es sich um ein Rohr mit ca. 20 mm Durchmesser (für spezielle Untersuchungen auch dünner) und besitzt einen herausnehmbaren Innenteil und einen Ansatz für eine Lichtquelle. Im Unterschied zum Proktoskop ist das Rohr allerdings 20 bis 30 cm lang und besitzt einen luftabdichtenden Aufsatz und die Möglichkeit, mit einem kleinen Ballon Luft in den Darm zu pumpen. Die Wände des Enddarmes liegen normalerweise in leerem Zustand aufeinander. Um eine Betrachtung der Darmwand zu ermöglichen, muss die Wand des Enddarmes daher mit Luft gedehnt werden. Nach Einführen des Gerätes mit Gleitgel unter leichtem Pressen des Patienten wird der Innenteil entfernt und der luftdichte Aufsatz angebracht. Nun erfolgen die Spiegelung und das Vorschieben des Gerätes unter Sicht. Hierzu wird etwas Luft in den Darm gepumpt, um die Darmwand zu entfalten. Dies ist zwar nicht schmerzhaft, erzeugt aber bei dem Patienten einen leichten und unangenehmen Stuhldrang. Auch bei dieser Untersuchung sind die Ängste des Patienten, Stuhl oder Luft ungewollt zu entleeren völlig unbegründet, da der untersuchende Arzt den Druck im Darm jederzeit kontrolliert. Mit dem Rektoskop kann die Wand des Enddarmes in der Regel bis zu zwanzig Zentimetern schmerzlos auf entzündliche Veränderungen, Polypen und Tumore untersucht werden. Mit der Entfernung des Rektoskops endet die proktologische Basisuntersuchung. Nahezu 80% aller Erkrankungen des Enddarmes können auf diese Weise diagnostiziert und eine entsprechende Therapie eingeleitet werden. Für den Rest der Erkrankungen, z. B. chronische Verstopfung und Stuhlinkontinenz, sind weitere Untersuchungen erforderlich. Hinweis: Die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie empfehlen bei allen Patienten über 50 Jahre zwingend eine Vorsorgeuntersuchung durch eine komplette Darmspiegelung, um Polypen oder bösartige Erkrankungen des restlichen Darmes sicher auszuschließen. Sind in der Familie Darmkrebserkrankungen bekannt, beginnt diese Vorsorge früher.