Allgemeines Unter einer Rektozele versteht man eine Aussackung des Enddarmes mit Vorwölbung in die Scheide unmittelbar oberhalb der Schließmuskulatur. Die Ursache und der Mechanismus für die Entstehung einer solchen Vorwölbung sind noch nicht ausreichend geklärt. Vergesellschaftet ist die Rektozele häufig mit weiteren Veränderungen der normalen Anatomie im Rahmen einer Beckenbodensenkung bzw. einer Beckenbodeninsuffizienz. Ursachen Folgende Faktoren scheinen nach derzeitigem Stand der Wissenschaft bei der Entstehung eine Rolle zu spielen: Schwangerschaften und natürliche Geburten Gynäkologische Voroperationen Chronische Verstopfung  Starkes Pressen bei der Stuhlentleerung Übergewicht Höheres Alter Auf Grund der anatomischen Unterschiede ist eine Aussackung des Enddarmes nach vorne beim Mann kaum möglich und daher so gut wie nicht anzutreffen. Die Schließmuskulatur des Enddarms ist beim Mann vorne und hinten gleich kräftig, bei der Frau ist der äußere Schließmuskel vorne deutlich dünner. Beim Mann verhindert die vor dem Darm liegende Vorsteherdrüse (Prostata) die Ausbreitung des Darmes nach vorne, bei der Frau finden sich hier anatomisch keine Hindernisse. Hat die Beckenbodenmuskulatur die „normale“ Position, bleibt für den Durchtritt durch das Becken zwischen Steißbein und Schambein ein maximale Breite von ca. 7 – 9 cm für die Organe Enddarm, Scheide und Blasenhals. Auch dies scheint bei jüngeren Patientinnen die Ausbeulung des Enddarmes nach vorne zu verhindern. Sinkt der Beckenboden, z. B. nach Geburten und bei zunehmendem Nachlassen des Bindegewebes im Alter nach unten, ist dann unterhalb des knöchernen Rings genügend Raum für eine Ausdehnung des Enddarmes ohne Widerstand und Gegendruck vorhanden. Bei ca. 50 % aller Frauen über 50 Jahre findet man eine Rektozele bei der gynäkologischen oder proktologischen Untersuchung. Eine Behandlung ist aber nur erforderlich, wenn es auf Grund der vorhandenen Rektozele zu Beschwerden (Symptomen) kommt. Symptome - Beschwerden Eine große Rektozele kann die Stuhlentleerung aus mehreren Gründen äußerst behindern. Rektozelen sind daher eine häufige Ursache für ein so genanntes Obstruktives Defäkations Syndrom (ODS). Patientinnen die schon jahrelang unter einer chronischen Verstopfung leiden, merken diese langsam fortschreitenden Veränderungen kaum. Typische Merkmale eines ODS sind: - Langes und intensives Pressen bei der Stuhlentleerung   - Absetzen von Blut oder Schleim bei der Entleerung - Juckreiz und Ekzeme - Schmerzen im Bereich des Dammes oder des Enddarms - Druck gegen die hintere Scheidenwand durch die Patientin - Benutzen von Einläufen und Abführmittel, um überhaupt     eine Entleerung zu ermöglichen - Absetzen des Stuhlganges in mehreren Portionen - „Nachkleckern“ und Stuhlschmieren (Soiling) nach der     Stuhlentleerung - Entstehen von Geschwüren im Enddarm     (so genanntes solitäres Rektumulcus) Häufig führen diese Symptome zur deutlichen Beeinträchtigung der Lebensqualität, betroffene Patientinnen trauen sich nicht mehr aus dem Haus. Diese typischen Beschwerden entstehen aus mehreren Gründen. Beim Pressen zur Stuhlentleerung füllt sich erst die Rektozele mit Stuhl, bevor es zur Entleerung kommt. Durch eine begleitende Beckenbodensenkung ist der Winkel von Enddarm und After verändert und der Druck beim Pressen wird nicht auf den After, sondern in die Rektozele in Richtung Scheide geleitet. Die Wand des Enddarms ist im Bereich der Rektozele ausgedünnt und besitzt keine funktionsfähige Muskulatur mehr. Durch die Rektozele ist die Wand des Enddarms vorne länger („ausgeleiert“). Ist der Enddarm leer, entstehen Falten, die wie eine Gardine in den Enddarm bis zum After fallen. Man nennt einen solchen „inneren“ Vorfall des Enddarms einen Rektumprolaps. Im Stadium I erreicht dieser Vorfall nicht die Zone des Schließmuskels, man nennt einen solchen Vorfall eine Intussuszeption (gesprochen: Intus-sus-zeption). Im Stadium II wird der Schließmuskel durch den Vorfall erreicht, dies führt unter Umständen zu einem ständigen Stuhldrang oder Druckgefühl. In diesem Stadium drückt manchmal die Kante des Vorfalls (die Unterkante der Gardine) auf die Schleimhaut in Höhe des Schließmuskels. Dann ist es möglich, dass an den Berührungsstellen Reizungen und im Extremfall Geschwüre (Solitäres Rektumulcus, im englischen SRUS = Solitary Rectal Ulcer Syndrome) entstehen. Schmerzen, Schleimabsonderungen und Blutungen aus dem Darm können die Folge sein. Im Stadium III überschreitet der Vorfall den After, der Enddarm fällt nach außen vor. Der innere Vorfall kann dazu führen, dass sich die Darmwand beim Versuch der Entleerung wie eine Klappe vor den Ausgang legt und damit die Entleerung verhindert. Viele Zusammenhänge zwischen den Beschwerden der Patientinnen und der Rektozele und des inneren Rektumvorfalls (der Intussuszeption) wurden jahrelang von den Medizinern nicht erkannt. Es ist sicher ein Verdienst von Frau Primaria Dr. Boller, Radiologin im Elisabeth-Krankenhaus in Wien, und Dr. Antonio Longo, Chirurg und Proktologe aus Palermo, dass dieses Krankheitsbild in den Blickpunkt der medizinischen Öffentlichkeit gelangte. Frau Dr. Boller hat an Hand von über 3000 Röntgenuntersuchungen, so genannter Defäkographien, die Zusammenhänge darstellen können, Dr. Antonio Longo entwickelte eine neue Operationsmethode, um die Symptome der Rektozele zu behandeln, die so genannte S.T.A.R.R. Operation (Stapler assisted Transanal Rectum Resection). Diagnostik Die Rektozele und deren Symptome entstehen unter Umständen über Jahre. Um sicher zu sein, dass die oben beschriebenen Beschwerden tatsächlich von einer Rektozele und/oder Intussuszeption ausgehen, ist eine langwierige und exakte Diagnostik erforderlich. Am Beginn steht die Erfassung der Krankengeschichte. Eventuell wird ein so genannter Score erstellt, dass heißt eine Bewertung/Wertung des Schweregrades an Hand einer Tabelle vorgenommen. Eine rektal-digitale Untersuchung, eine Proktoskopie und eine Rektoskopie  schließen sich an. Zur Abklärung anderer Ursachen einer Verstopfung kann eine Darmspiegelung und vielleicht auch eine Bestimmung der Kolon-Transit-Zeit notwendig sein. Bei zusätzlichen Beschwerden von Seiten der Harnblase kann eine gynäkologische, urogynäkologische und/oder urologische Untersuchung sinnvoll sein. Sprechen die Ergebnisse der oben genannten Untersuchungen für ein ODS, einen inneren Rektumvorfall oder gar ein Ulcus, ist unter Umständen eine Defäkographie oder MR-Defäkographie erforderlich, um die Erkrankung in letzter Konsequenz nachzuweisen. Therapie In den meisten Fällen steht nach Abschluss der Untersuchungen zunächst ein Behandlungsversuch ohne Operation im Vordergrund. Es wird versucht, durch Umstellung der Ernährung und zusätzliche Gabe von Medikamenten, die den Stuhl aufweichen und die Stuhlmenge erhöhen (Quellmittel) und/oder die Gabe von Medikamenten, die die Transport- geschwindigkeit des Darmes erhöhen, eine Linderung der Symptome zu erreichen. Liegt zusätzlich eine Koordinations- störung oder eine Schwäche der Beckenbodenmuskulatur vor, kann die Verordnung von physiotherapeutischen Maßnahmen (Beckenbodengymnastik) mit oder ohne Biofeedback sinnvoll sein. Ernste Komplikationen wie Blutungen, ein äußerer Vorfall des Enddarms, ein Geschwür, oder eine sehr große Rektozele können ein Grund sein, um direkt eine Operation durchzuführen. Zwei Operationsprinzipien stehen zur Auswahl: Bei der S.T.A.R.R. Operation wird in einer Teil- oder Vollnarkose eine ca. 4 – 8 cm breite Manschette des Enddarms durch den After entfernt. Bei der hinteren Scheidenraffung (hintere Kolporrhaphie) werden die hintere Scheidenwand und der Zwischenraum zwischen Enddarm und Scheide so verstärkt, dass die Rektozele sich nicht mehr ausdehnen kann. Nachteil des letzteren Verfahrens ist, dass der Gewebeüberschuss im Bereich des Enddarms, also der Prolaps, nicht beseitigt wird.    
Interner Rektumprolaps 2. Grades - ODS - Rektozele Vor der Operation ist nur die Schleimhaut des Enddarmes erkennbar, die leicht vor den After vorfällt.
Interner Rektumprolaps 2. Grades - ODS - Rektozele Zu Beginn der Operation ist der interne Vorfall des Enddarmes erkennbar. Die Schleimhaut ist deutlich gerötet. Dies führte immer wieder zu Blutabgängen.
Interner Rektumprolaps 2. Grades - ODS - Rektozele Nach Operation ist der Vorfall nicht mehr erkennbar, durch die S.T.A.R.R. Operation wurden ca. 4 cm der Wand des Enddarmes entfernt.
© Dr. med. J. Ladra 2013
      Rektozele und Obstruktives DefäkationsSyndrom ODS (vereinfachte Darstellung)
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