Allgemeines Die Hämorrhoiden gehören zum natürlichen Abschluss-System des Enddarmes und sorgen für einen luft- und wasserdichten Abschluss. Sie gehören zur Anatomie des menschlichen Körpers und verursachen normalerweise keine Beschwerden. Ist das empfindliche Zusammenspiel der Schließmuskeln, des Blutzuflusses und Abflusses gestört, kommt es zunächst zur Vergrößerung dieser „Schwellkörper“. Besteht diese Vergrößerung über eine längere Zeit wird das empfindliche und dünne Gewebe dauerhaft geschädigt, das Gewebe „leiert aus“. Da der luft- und wasserdicht Abschluss nicht mehr gewährleistet ist und das Gewebe dünner und empfindlicher wird, entstehen Beschwerden, die der Mediziner als Hämorrhoidalleiden bezeichnet. Ursachen   Die Ursachen für ein Hämorrhoidalleiden sind mannigfaltig. Faserarme Ernährung, chronische Verstopfung, harter Stuhl, Bewegungsmangel, starkes Pressen bei der Entleerung, aber auch chronische Durchfälle, Übergewicht, ungewohnte körperliche Anstrengung, Kaffee, Alkohol, scharfe Gewürze oder Sitzen auf kalter Unterlage werden in der Fachliteratur häufig benannt. Ebenso kann es im Rahmen von Schwangerschaften zur Vergrößerung der Hämorrhoiden kommen.   Symptome - Beschwerden Die Beschwerden, die durch erkrankte Hämorrhoiden entstehen können, sind vielfältig. Juckreiz, Brennen, Schmerzen, Ekzeme, Blutauflagerungen, Blut auf dem Toilettenpapier, Stuhlschmieren (Soiling) sind die häufigsten Symptome. Allerdings können auch andere Erkrankungen, insbesondere auch bösartige Veränderungen des Enddarmes und Analkanals, diese Beschwerden verursachen. Daher ist eine proktologische Untersuchung und bei Auftreten von Blut im Stuhl auch eine Darmspiegelung (ab dem 55. Lebensjahr oder bei Darmkrebserkankungen in der Familie) immer zwingend erforderlich.   Konservative Therapie = Behandlung ohne Operation Es gibt eine Vielzahl von Salben, Zäpfchen und sonstigen konservativen Behandlungen, die die Beschwerden bei erkrankten Hämorrhoiden lindern können. Wichtig ist zudem eine Stuhlregulation durch ballastreiche Kost oder ggf. durch medikamentöse Unterstützung z. B. mit Präparaten auf der Basis von Leinsamen oder Plantago-Samen. Ist das empfindliche Gewebe aber einmal dauerhaft geschädigt, kommt es nicht mehr zur Rückbildung dieser Schäden. Das heißt, die medikamentöse Behandlung ist nur sinnvoll zur Linderung der Symptome.  Zur Beseitigung des Dauerschadens im Bereich des Hämorrhoidalkissens sind andere Therapien in Abhängigkeit vom Stadium zu empfehlen.  Stadium I und Behandlung Kennzeichnend für das Stadium I ist die einfache, auf Dauer bestehende Vergrößerung der Hämorrhoide(n). Alle oben beschriebenen Symptome können bereits in diesem Stadium auftreten. Ziel der Therapie ist die Drosselung der Blutzufuhr zu dem Hämorrhoidenkissen und die Befestigung der Hämorrhoide(n) an der Schleimhaut des Enddarmes. Es gibt zwei Möglichkeiten der Therapie, die dieses Ziel erreichen. Bei der Sklerosierung  wird oberhalb der Hämorrhoide eine ölige Flüssigkeit (Phenolmandelöl) unter die Schleimhaut gespritzt (Verfahren nach Bensaude/Blanchard). Es entsteht eine entzündliche Reaktion, die nach 4-6 Wochen zu einer Schrumpfung und narbigen Anheftung führt. Das Verfahren ist schmerzlos, kann ambulant und ohne Betäubung durchgeführt werden. Ein weiteres Sklerosierungs- verfahren ist die Methode nach Blond. Die Infrarotkoagulation (Methode nach Neiger) führt über eine gezielte Hitzeeinwirkung ebenfalls schmerzfrei zu dem gleichen Effekt. Sind alle drei Hämorrhoidalknoten betroffen, sind in der Regel zwei Sitzungen erforderlich. Vorteilhaft ist dieses Verfahren, wenn leichte Blutungen als Hauptsymptome vorliegen. Beide Verfahren haben wenige Komplikationen. Entzündungen, leichte Blutungen, Thrombosen, Stuhldrang für eine kurze Zeit können vorkommen. Das endgültige Ergebnis ist in 4-6 Wochen erreicht.   Stadium II und Behandlung In diesem Stadium ist das umgebende Bindegewebe der Hämorrhoide(n) bereits mitgeschädigt. Die Hämorrhoide rutscht (prolabiert) beim Pressen in den Analkanal. Nach dem Pressen ist das Bindegewebe aber noch in der Lage das Hämorrhoidenkissen an die normale Position zurückzuziehen. Ziel der Therapie ist eine Drosselung der Blutzufuhr und eine feste Fixierung der Hämorrhoide am oberen Pol, um den Prolaps zu beheben. Eine Möglichkeit ist die Drosselung der Blutzufuhr und Fixierung des Hämorrhoidengewebes durch einen Gummiring (Gummibandligatur nach Barron). Dieser wird über ein spezielles Gerät schmerzfrei oberhalb des Hämorrhoidenknotens platziert. Diese Methode wird in der Bundesrepublik häufig durchgeführt. Komplikationen sind zwar selten, dann aber unter Umständen nicht unerheblich. Schmerzen, Thrombosen, Stuhldrang, Fremdkörpergefühl, Verstopfung, die Entwicklung von Geschwüren, Infektionen und vor allem starke Nachblutungen sind in einem geringen Prozentsatz beobachtet worden. Als Alternative bietet sich daher ein neues modernes Verfahren an, bei dem mit einem speziellen Operations-Proktoskop mit Ultraschall-Sonde die blutversorgenden Gefäße der Hämorrhoiden gezielt aufgesucht und mit einer Naht verschlossen werden. Diese Hämorrhoiden-Arterien-Ligatur  (HAL, Methode nach Morinaga) ist zwar aufwendiger, in einigen Fällen ist eine Teil- oder Vollnarkose empfehlenswert, die Komplikationsraten sind aber niedrig und der Anteil an schweren Komplikationen nach derzeitiger Erfahrung deutlich geringer. Langzeitergebnisse dieses Ver- fahrens liegen noch nicht in ausreichendem Maße vor, daher ist die Methode wenig verbreitet. Auch bei diesen Verfahren ist der Operationserfolg in der Regel nach 4- 6 Wochen erreicht. Stadium III und Behandlung In diesem Stadium ist das Bindegewebe der Hämorrhoide bereits so weit geschädigt, dass es zu einem ständigen Vorfall des Hämorrhoidenknotens in den Analkanal kommt. Allerdings ist es noch möglich, den Knoten durch sanften Druck in den Analkanal zurückzuschieben. Häufig ist zudem die Schleimhaut des Enddarmes soweit „ausgeleiert“, dass die Schleimhaut aus dem Analkanal hervortritt (Mukosaprolaps). Die “Sonderform” des Mukosaprolaps findet man zudem nach häufigen Sklerosierungen (Verödungen) und bei weiblichen Patienten mit chronischer Obstipation (Verstopfung). Wiederum bieten sich mehrere Möglichkeiten der Therapie an. Alle Methoden erfordern eine Narkoseform. Sind maximal zwei Knoten betroffen und ist der Vorfall der Schleimhaut des Enddarms nur gering sollten die betroffenen Knoten operativ entfernt werden. Mehrere Methoden stehen zur Verfügung, bei allen Verfahren wird das erkrankte Gewebe komplett entfernt, die Wunde entweder offen gelassen (Milligan-Morgan), teilweise verschlossen (Ferguson), komplett vernäht (Parks) oder durch eine kleine plastische Korrektur verschlossen (Fansler-Arnold). Allen Verfahren ist gemeinsam, dass eine Operation in der hochsensiblen Zone des Analkanals vorgenommen wird, daher ist nach der Operation mit Schmerzen zu rechnen. Weitere Komplikationen sind Infektionen, Thrombosen, Fremdkörpergefühl, Stuhlschmieren, Verstopfung und Nachblutungen. Eine häufige Folge der Operation ist ein 1-2 Tage anhaltender Harnverhalt auf Grund von Schmerzreflexen, vor allem bei männlichen Patienten. Bei ausgedehnten Operationen kann durch Vernarbung eine Engstellung des Analkanals (Stenose) resultieren. Die Zeit bis zur endgültigen Abheilung der Wunden kann bis zu 3 Monaten betragen. Ist der Schleimhautvorfall sehr ausgeprägt oder/und sind alle drei Hämorrhoidenknoten betroffen bietet sich als alternatives Verfahren die seit 1995 von Dr. Antonio Longo etablierte                                             an. Mit einem speziellen Gerät wird bei dieser Technik ein Streifen der Enddarmschleimhaut von 2 – 4 cm Breite kreisrund herausgestanzt und mit einer Klammerreihe aus feinen Titanklammern sofort wieder verschlossen. Der Effekt ist ein „Lifting“ des Analkanals. Die erkrankten und vergrößerten Hämorrhoiden werden nicht komplett entfernt, sondern im Idealfall wieder an die natürliche anatomische Position zurückverlagert. Die Operation erfolgt oberhalb der sensiblen Zone im Bereich der Enddarmschleimhaut und ist daher deutlich weniger schmerzhaft als die operative Entfernung der Hämorrhoidenknoten. Dieses operative Verfahren erfordert eine Teil- oder Vollnarkose. Auch bei diesem Verfahren sind typische Komplikationen beschrieben. Nachblutungen, kurzzeitige Schmerzen und Infektionen sind selten in der ersten Woche nach der Operation. Über wenige Wochen kann sich ein Fremdkörpergefühl, Stuhldrang, Stuhlschmieren und Verstopfungen einstellen. Diese Beschwerden verschwinden fast immer 2 – 3 Wochen nach der Operation. Auch bei dieser Operation besteht die Gefahr der Stenose. Das endgültige Ergebnis der Operation ist in ca. 3 Monaten zu erwarten.   Stadium IV und Behandlung Beim Stadium IV hat der Vorfall der Hämorrhoide zu einer Fixierung des Gewebes außerhalb des Analkanals geführt. Der Hämorrhoidalknoten lässt sich nicht mehr in den Enddarm zurückschieben. Als Verfahren der Wahl ist die Resektion mit plastischem Verschluss der Wunde nach Fansler-Arnold zu wählen. Bei ausgeprägten Befunden sind eventuell mehrere Operationen erforderlich, um Komplikationen und vor allem eine ausgedehnte Vernarbung mit Gefahr der Engstellung des und des Gefühlsverlustes im Bereich des Analkanals (Gefahr der Stuhlinkontinenz) zu vermeiden. Ist die Reposition teilweise noch möglich (Stadium IVa) ist auch die                                              nach Longo möglich. Sollten 3 Monate nach Operation Anteile der Hämorrhoiden zurückbleiben ist ggf. eine Nachoperation notwendig.   Nachbehandlung nach Operationen Die Nachbehandlung aller Behandlungsmethoden erfolgt durch medikamentöse Stuhlaufweichung, Gabe von Schmerzmedikamenten, örtliche Anwendung von schmerzstillenden Salben, ggf. mit Sitzbädern. Nach der Entleerung sollten offene Wunden mit Wasser (lauwarmes Ausduschen) gereinigt werden.
Zeichnungen und Bilder Dr. med. J. Ladra
Schleimhautvorfall - Mukosaprolaps
Hämorrhoiden III° - 3 Segmente
Hämorrhoiden III° - 2 Segmente
prall gefüllte perianale Venen in der Schwangerschaft - keine Hämorrhoiden
Gerät für Gummiligatur, durch Unterdruck wird das Gewebe angesaugt, anschließend wird ein Gummi- ring über das Gewebe geschoben, die Prozedur ist schmerzlos.
Gerät für Gummiligatur, der schwarze Gummiring ist gut erkennbar.
Gummibandligatur im Bereich einer Hämorrhoide bei 11 Uhr in Steinschnittlage
© Dr. med. J. Ladra 2013
      Hämorrhoiden - Hämorrhoidalleiden und Therapie (vereinfachte Darstellung)
Impressum
Operatives Zentrum MediCenter  Chirurgische Gemeinschaftspraxis  Dres. Haunhorst, Krieger, Ladra, Schneeweiß, Voiß
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